Особенности реабилитации больных с переломами головки лучевой кости после реконструктивных оперативных вмешательств

  1. актуальность
  2. Материалы и методы
  3. Результаты и обсуждение
  4. выводы

Статья опубликована на с. 88-92

актуальность

Переломы области локтевого сустава составляют около 4,3% от общего количества переломов. Локтевой сустав склонен к развитию контрактур после травм и переломы его костей часто могут приводить к существенным функциональным нарушениям [8]. Довольно часто тяжелая травма локтевого сустава может сопровождаться инвалидизацией пациента, но также может происходить и практически полное восстановление функции сустава, и ключевым моментом в этом вопросе является ранняя адекватная реабилитация [9].

Реабилитация локтевого сустава может начинаться на следующий день после травмы или оперативного вмешательства и продолжаться в течение всего периода костного сращения и ремоделирования. Ее целью является применение целесообразных реабилитационных мероприятий и средств в те периоды регенераторных процессов, когда они будут максимально эффективны и уместны и в конечном последствия приведут к полному восстановлению движений и функции локтевого сустава [8].

В литературных источниках нет единодушия по поводу оптимального реабилитационного протокола для предупреждения развития посттравматических контрактур в локтевом суставе [8]. Поэтому разработка рекомендаций по реабилитации пациентов после реконструктивных оперативных вмешательств на головке лучевой кости стала первоочередной задачей нашей работы.

Материалы и методы

Нами проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов после реконструктивных оперативных вмешательств по поводу перелома проксимальных отделов лучевой кости. Общее количество наблюдений - 46: 18 мужчин и 28 женщин. Возраст больных колебался от 7 до 62 лет и в среднем 30,03 + 12,66 года. Права концовка страдала в 29 случаях, левая - в 17.

При поступлении после травмы имеет важное значение, поскольку влияет на способ хирургического лечения и конечный результат. Пациенты поступали в наш отдел в разные сроки после травмы - от 3-4 суток до 6 мес. При обращении в сроки более 2 месяцев после травмы у всех пациентов отмечались изгибно-разгибательные и пронационный-супинацийни контрактуры в локтевом суставе, значительно затрудняло дальнейшее восстановительно-реконструктивное лечения.

При обращении в сроки более 2 месяцев после травмы у всех пациентов отмечались изгибно-разгибательные и пронационный-супинацийни контрактуры в локтевом суставе, значительно затрудняло дальнейшее восстановительно-реконструктивное лечения

Не менее важным аспектом, влияющим на тактику хирургического лечения и результат, является тяжесть повреждения. Пользовались классификацией Mason - Johnston, по которой переломы головки лучевой кости делятся на 4 группы (табл. 1, рис. 1).

1)

Показаниями к оперативному лечению были переломы 2-4-го типа по классификации Mason - Johnston. При переломах 2-го типа со смещением отломков более 2 мм выполняли остеосинтез фрагментов мини-винтами после тщательной репозиции. При многоосколочный переломах головки (3-й тип) для остеосинтеза применяли реконструктивные пластины. Если же перелом был с массивным разрушением, импакциею костной ткани или был устаревшим, осуществляли удаления костных фрагментов и эндопротезирования головки лучевой кости. Особую сложность в лечении составляли переломы 4-го типа, в зарубежной литературе называют «несчастливой триадой локтевого сустава» [12], когда перелом головки лучевой кости сопровождался вывихом предплечья и переломом венечного отростка локтевой кости. Такие повреждения приводят к нарушению стабилизации локтевого сустава, а также при устранении вывиха костей предплечья опасность рецидива вывиха. Поэтому металлоостеосинтез головки лучевой кости обязательно дополняли остеосинтезом коронарного отростка локтевой кости и восстановлением связочного аппарата локтевого сустава. При таком варианте лечения нет необходимости в черезсуглобовому проведении спиц, а реабилитация начинается с первых суток после операции.

При застарелых переломах (как правило, раньше не оперированных) отломанные фрагменты головки синтезировали фактически так же, как и при свежих случаях. С той разницей, что при запущенной травме необходимо тщательно готовить поверхность фрагментов для остеосинтеза, а в случаях их неправильного срастания фрагменты отсоединялись и фиксировались в правильном положении.

Всего в данной группе больных было выполнено 41 операции по металлоостеосинтеза (89%) и 5 ​​эндопротезирований головки лучевой кости (11%). Дополнительно в 27 больных (40% случаев) выполняли артролиз локтевого сустава и удаления металлических фиксаторов.

Реабилитация пациентов после реконструктивных вмешательств на локтевом суставе и непосредственно на головке лучевой кости имеет важное значение в достижении хороших функциональных результатов.

Важным моментом начала реабилитации является фиксация локтевого сустава в положении разгибания сразу после операции. В случаях свежей травмы, а также в случаях, когда после операции достигали полного объема разгибание, мы фиксировали верхнюю конечность в задней гипсовой шине в положении полного разгибания локтевого сустава. Если объем движений в локтевом суставе был ограничен, гипсовую шину накладывали в положении максимально возможного разгибания локтевого сустава. На следующий день после операции гипсовую шину снимали, медленно сгибали локтевой сустав и фиксировали конечность на косиночний повязке в положении сгибания локтевого сустава 90 ° в течение 30-60 мин. Если сгибание локтевого сустава сопровождалось болевым синдромом, косиночну повязку накладывали в положении сгибания, комфортном для пациента, и в течение 20-30 минут постепенно сгибали локтевой сустав до угла 90 °. В дальнейшем с каждым днем ​​продолжительность сгибания в локтевом суставе увеличивали на 30-60 мин. Вместо косиночнои повязки пациентам в ряде случаев удобнее использовать вторую гипсовую повязку в положении сгибания локтевого сустава 90-100 °. Особенно это касается пациентов после остеосинтеза.

В табл. 2 представлены основные реабилитационные мероприятия, их продолжительность и последовательность. Реабилитационная программа разделена на 3 периода, продолжительность которых зависит от вида хирургического вмешательства. После остеосинтеза продолжительность каждого периода больше, это обусловлено тем консолидации переломов и последующим ремоделированием костей и капсульно-связочного аппарата сустава. После мобилизующих вмешательств периоды реабилитации сокращены и лимитированные время ремоделирования капсульно-связочного аппарата.

У больных с отрешенным вывихом костей предплечья в тех случаях, когда есть опасность рецидива вывиха при полном разгибании локтевого сустава, гипсовую шину накладывали в положении разгибания 30-35 °. Через 3-4 недели заменяли шину на такую ​​же, но с большим разгибанием. Эту процедуру повторяли до достижения полного разгибания. Так же сменные шины применяли у пациентов с ограниченным разгибанием при последствиях травм.

При проведении реабилитационных мероприятий избегали резких движений, выполняли сгибание-разгибание медленно и, насколько это возможно, безболезненно.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты лечения проанализированы нами у всех пациентов в сроки от 7 месяцев до 3,5 года после последнего этапа хирургического лечения. Результаты лечения оценивали по системе Mayo Elbow Performance Score (MEPS), учитывающий объем движений в локтевом суставе, выраженность болевого синдрома, стабильность сустава и выполнение пяти основных бытовых навыков. Максимальная сумма баллов равна 100, более 90 считается отличным результатом, 75-89 - добрым, 60-74 - удовлетворительным и менее 60 - неудовлетворительным.

При оценке отделенных результатов лечения установлено, что в представленной группе пациентов отличные результаты были получены у 15 больных (32,6%), хорошие - у 22 (47,8%), удовлетворительные - в 8 случаях (17,4%) и в 1 больного (2,2%) был получен неудовлетворительный результат лечения (табл. 3).

3)

При обсуждении хирургического лечения переломов головки лучевой кости следует определить несколько вопросов. Прежде всего, стоит выполнять остеосинтез головки лучевой кости, можно обойтись более простым вмешательством - удалением головки. Ответ на такой вопрос неоднозначен.

Традиционный подход к лечению таких пациентов часто включает изъятие сломанной головки лучевой кости [2, 3, 7, 11]. В результате такого лечения развиваются контрактуры и нестабильность локтевого сустава. Понятно, что при отсутствии необходимых условий сломанную головку можно изымать. Но надо понимать, что головка лучевой кости является важным стабилизатором локтевого сустава и после ее изъятия обязательно возникнет боковая нестабильность локтевого сустава [12].

В случаях переломов головки, сопровождающиеся вывихом локтевого сустава с различными механизмами, категорически не советуем делать такую ​​операцию. Потому что в таких случаях высока вероятность рецидива вывиха костей предплечья с переходом в хроническое состояние. Дальнейшее лечение таких пациентов крайне тяжелое и кроме протезирования головки предусматривает несколько сложных реконструктивных вмешательств, длительную реабилитацию с сомнительным результатом, несмотря на все усилия. Поэтому в таких сложных случаях после первичного обследования, уточнения диагноза и наложения иммобилизации следует направить пациента в специализированный центр.

После того как пациент попал в специализированный центр, где ему было выполнено адекватное оперативное вмешательство, начинается довольно длительный процесс его послеоперационной реабилитации, который может длиться в течение 5-7 месяцев и едва ли не важнейшим звеном в достижении полного объема движений в локтевом суставе. Если проведение вышеназванной реабилитации невозможно, лечение лучше не начинать.

Многие авторы обращают внимание на чрезвычайную эффективность переменных иммобилизационном (гипсовых) шин в разработке движений в локтевом суставе в тех случаях, когда возникает необходимость защитить восстановлены анатомические структуры и облегчить заживления ран [14]. Это имеет первостепенное значение в раннем послеоперационном периоде и на ранних этапах реабилитации. Обычно эти шины используются в период между 2 и 8 неделями после операции в зависимости от стабильности перелома и тяжести травмы [14].

В целом относительно продолжительности иммобилизации прооперированной верхней конечности перед началом активных реабилитационных мероприятий большинство авторов придерживаются активной тактики. Разработку движений начинают или с первого послеоперационного дня [8], или с 7-8-го дня после оперативного вмешательства [6, 13]. Однако ни в одной публикации мы не нашли рекомендации о гипсование послеоперационных больных в положении разгибания в локтевом суставе, обычно рекомендуют зафиксировать руку в положении 90 ° и в редких случаях - в небольшом разгибании до 110 ° [13]. Хотя в нашей практике методика ранней разработки движений в послеоперационном периоде именно из положения разгибания зарекомендовала себя как крайне эффективна.

Также обращают на себя внимание постоянные дебаты в литературных источниках о сроках начала укрепляющих реабилитационных упражнений после перелома костей локтевого сустава. Закачки мускулатуры, как правило, нужно избегать, если это расшатать зону консолидации перелома. Прогрессивные упражнения по закачке мышц всей верхней конечности могут быть инициированы после снятия гипсовой повязки при простых неосложненных переломах. Начинать можно с укрепляющих упражнений для мышц верхней конечности, с последующим добавлением изометрических нагрузок на мышцы локтевого сустава и предплечья по мере уменьшения болевого синдрома. При сложных переломах закачки мышц можно начинать только после 8-12-й недели после оперативного вмешательства [4].

Для предотвращения развития контрактур также необходимо выполнять растягивающие упражнения с приложением устойчивых продленных во времени усилий, чтобы получить удлинение мягких тканей. Ни в коем случае нельзя применять агрессивную силовую разработку движений в локтевом суставе, так как это может привести к повреждению тканей и привести к развитию воспалительного процесса [14].

Однако, несмотря на все наши реабилитационные мероприятия и раннюю разработку движений в локтевом суставе, у некоторых пациентов отмечается развитие устойчивых изгибно-разгибательных контрактур. Связано это с внутрисуставным расположением головки лучевой кости, поэтому любые погрешности остеосинтеза или реабилитации сопровождаются ограничением движений различной степени, что может потребовать в дальнейшем оперативной коррекции, а именно мобилизации локтевого сустава. Это большой раздел хирургии локтевого сустава, но в контексте лечения переломов головки лучевой кости можно заметить, что мобилизацию, как правило, следует выполнять с латерального доступа и мобилизовать передний, задний отделы локтевого сустава.

Альтернативой операции может быть методика лечения контрактур локтевого сустава, предложенная Р. Bonutti и соавторами [5], которые проводили лечение больных, не восстановили полный объем движений в локтевом суставе, путем применения методики статического прогрессивного растяжения. Для этого использовали специальные ортезы (механизированные шины), осуществлявших прогрессивный статическое давление на смежные по локтевого сустава участка. В результате у пациентов, лечившихся по данной методике, объем движений в локтевом суставе вырос в среднем на 17 ° при разгибании и на 14 ° при сгибании [5]. Причем на контрольном осмотре через 1 год после прекращения лечения не было отмечено уменьшение объема движений, а это может свидетельствовать о том, что пластическая деформация и удлинение мягких тканей сохранились в течение длительного времени [14].

Что касается протезирования головки лучевой кости, то выполнение этого вмешательства представляет, требует наличия набора протезов, выполнение правильного доступа и адекватной постановки протеза. Реабилитация после такой операции стандартная и может проводиться в общих условиях [1]. Поэтому мы считаем эндопротезирования операцией выбора при тяжелых многоосколочный переломах головки лучевой кости (3-й тип по Mason - Johnston), когда выполнить адекватный металлоостеосинтез головки технически крайне тяжело и от хирурга требуется огромный опыт и филигранное владение техникой остеосинтеза малых костей.

выводы

Реабилитация больных после хирургического лечения переломов головки лучевой кости имеет важное значение, ее характер и интенсивность зависит от типа хирургического вмешательства и времени, прошедшего после операции. Важными вехами в достижении полного объема движений в локтевом суставе мы считаем:

1) гипсование больных в послеоперационном периоде в положении разгибания в локтевом суставе

2) начало активной реабилитационной программы с 1-го дня после оперативного вмешательства

3) применение переменных иммобилизационном шин для локтевого сустава в положениях максимального сгибания и разгибания локтевого сустава с постепенной их заменой при достижении большего угла.

Разработанная нами система послеоперационной реабилитации локтевого сустава позволила получить 80% хороших и отличных результатов лечения в группе пациентов с переломами головки лучевой кости.

список литературы

1. Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В., Бояров А.А. Замещение головки лучевой кости биполярным эндопротезом // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 1 (59). - С. 42-46.

2. Скляренко Е.Т. Травматология и ортопедия. - К .: Здоровье, 2005. - 382 с.

3. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохова А.Н. Травматология и ортопедия. - СПб .: Фолиант, 2004. - 543 с.

4. Badia A, Stennett C. Sports-related injuries of the elbow // J. Hand Ther. - 2006. - № 19 (2). - Р. 206-26.

5. Bonutti PM, Windau JE, Ables BA, Miller BG Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion // Clin. Orthop. Relat Res. - 1994. - № 303. - Р. 128-134.

6. Ikeda M., Sugiyama К., Kang С., Takagaki Т., Oka Y. Comminuted Fractures of the Radial Head. Comparison of Resectionand Internal Fixation // J. Bone Joint Surg. Am. - 2005. - № 87. - Р. 76-84.

7. Janssen RPA, Vegter J. Resection of the radial head after Mason type-3 fractures of the elbow. Follow-up at 16 to 30 years // J. Bone Joint Surg. - 1998. - № 80-B. - Р. 231-233.

8. MacDermid JC, Vincent JI, Kieffer L., Kieffer A., ​​Demaiter J., MacIntosh S. A Survey of Practice Patterns for Rehabilitation Post Elbow Fracture // The Open Orthopaedics Journal. - 2012. - Vol. 6. - Р. 429-439.

9. Nance J., Lazaro R., Umphred D. The effect of early physical therapy intervention following elbow fractureon a postmenopausal female with multiplemedical problems // J. Phys. Ther. Sci. - 2004. - 16 (2). - 159-64.

10. Pires R., Rezende FL, Mendes EC, Carvalho A., Almeida IA, Reis FB, Andrade M. Radial Head Fractures: Mason Johnston's Classification Reproducibility // Malaysian Orthopaedic Journal. - 2011. - Vol 5, № 2. - P. 6-10.

11. Soeur R. Fractures of the limbs. The relationship between mechanism and treatment. - Bruxelles: La Clinique Orthopеdique, 1981. - Р. 465-478.

12. Stanley D., Trail I. Operative elbow surgery. - Elsevier, 2012. - 791 p.

13. Wilk KE, Reinold MM, Andrews JR Rehabilitation of the thrower's elbow // Clin. Sports Med. - 2004. - № 23. - Р. 765-801.

14. Wolff A. Elbow fractures and dislocations // Cioppa-Mosca J., Cahill JB, Tucker CY, Eds. Postsurgical rehabilitation guidelines for the orthopedic clinician. - St. Louis, Mo .: Mosby Elsevier, 2006.